Calculamedica

Bezpłatne narzędzia dla pracowników służby zdrowia na całym świecie

Skala Udaru NIH (NIHSS)

National Institutes of Health Stroke Scale

Wynik całkowity: 0 / 42

Brak objawów

1a. Poziom przytomności

Badający musi wybrać odpowiedź, nawet jeśli pełna ocena jest utrudniona przez przeszkody takie jak rurka dotchawicza, bariera językowa lub uraz twarzowo-szczękowy.

0 — Przytomny; odpowiada adekwatnie

1 — Nieprzytomny; budzi się po delikatnej stymulacji, aby wykonać polecenie, odpowiedzieć lub zareagować

2 — Nieprzytomny; wymaga powtarzanej lub bolesnej stymulacji, aby wykonać ruchy niestereotypowe

3 — Śpiączka: reaguje tylko odruchami ruchowymi lub autonomicznymi albo nie reaguje wcale

1b. Pytania kontrolne

Zapytaj pacjenta o bieżący miesiąc i jego wiek. Odpowiedź musi być dokładna — brak punktów za przybliżenia. Pacjenci afatyczni i w stuporze, niezrozumiejący pytań, otrzymują 2.

0 — Odpowiada poprawnie na oba pytania

1 — Odpowiada poprawnie na jedno pytanie

2 — Nie odpowiada poprawnie na żadne pytanie

1c. Polecenia

Poproś pacjenta o otwarcie i zamknięcie oczu, a następnie zaciśnięcie i otwarcie niedowładnej ręki. Jeśli ręce nie mogą być użyte, zastąp innym poleceniem jednoetapowym.

0 — Wykonuje poprawnie oba polecenia

1 — Wykonuje poprawnie jedno polecenie

2 — Nie wykonuje poprawnie żadnego polecenia

2. Zbaczanie gałek ocznych

Testuj tylko poziome ruchy gałek ocznych. Ruchy dowolne lub odruchowe (okulocefaliczne) są akceptowane. Testy kaloryczne nie są wykonywane.

0 — Norma

1 — Częściowy niedowład spojrzenia: spojrzenie nieprawidłowe w jednym lub obu oczach, ale bez wymuszonej dewiacji lub całkowitego niedowładu

2 — Wymuszona dewiacja lub całkowity niedowład spojrzenia, niemożliwy do przełamania manewrem okulocefalicznym

3. Pola widzenia

Testuj górne i dolne kwadranty metodą konfrontacji z liczeniem palców lub zagrożeniem wzrokowym. Jeśli pacjent spogląda w kierunku bodźca wzrokowego, można to ocenić jako normę.

0 — Brak ubytku pola widzenia

1 — Częściowe niedowidzenie połowicze

2 — Całkowite niedowidzenie połowicze

3 — Obustronna ślepota (w tym ślepota korowa)

4. Niedowład twarzy

Poproś lub użyj pantomimy, aby skłonić pacjenta do pokazania zębów lub uśmiechu oraz zamknięcia oczu. U pacjentów słabo reagujących oceń symetrię ruchu twarzy w odpowiedzi na bodziec bólowy.

0 — Prawidłowy symetryczny ruch

1 — Łagodny niedowład (spłaszczenie fałdu nosowo-wargowego, asymetria uśmiechu)

2 — Częściowy niedowład (całkowite lub prawie całkowite porażenie dolnej części twarzy)

3 — Całkowity niedowład (brak ruchu w górnej i dolnej części twarzy)

5a. Motoryka — Lewe ramię

Ustaw kończynę: 90° (siedząc) lub 45° (leżąc), dłonią w dół. Poproś pacjenta o utrzymanie pozycji przez 10 sekund.

0 — Brak opadania; utrzymuje pozycję 10 sekund

1 — Opadanie przed upływem 10 sekund, bez dotknięcia łóżka

2 — Pewne przeciwdziałanie grawitacji, ale nie może utrzymać pozycji

3 — Brak przeciwdziałania grawitacji; kończyna opada

4 — Brak ruchu

X — Nie do zbadania (amputacja lub zesztywnienie stawu) — nie liczone do wyniku

5b. Motoryka — Prawe ramię

Ustaw kończynę: 90° (siedząc) lub 45° (leżąc), dłonią w dół. Poproś pacjenta o utrzymanie pozycji przez 10 sekund.

0 — Brak opadania; utrzymuje pozycję 10 sekund

1 — Opadanie przed upływem 10 sekund, bez dotknięcia łóżka

2 — Pewne przeciwdziałanie grawitacji, ale nie może utrzymać pozycji

3 — Brak przeciwdziałania grawitacji; kończyna opada

4 — Brak ruchu

X — Nie do zbadania (amputacja lub zesztywnienie stawu) — nie liczone do wyniku

6a. Motoryka — Lewa noga

Pacjent zawsze w pozycji leżącej na plecach. Ustaw nogę pod kątem 30°. Poproś pacjenta o utrzymanie pozycji przez 5 sekund.

0 — Brak opadania; utrzymuje pozycję 5 sekund

1 — Opadanie przed upływem 5 sekund, bez dotknięcia łóżka

2 — Pewne przeciwdziałanie grawitacji; dotyka łóżka w ciągu 5 sekund

3 — Brak przeciwdziałania grawitacji; kończyna opada natychmiast

4 — Brak ruchu

X — Nie do zbadania (amputacja lub zesztywnienie stawu) — nie liczone do wyniku

6b. Motoryka — Prawa noga

Pacjent zawsze w pozycji leżącej na plecach. Ustaw nogę pod kątem 30°. Poproś pacjenta o utrzymanie pozycji przez 5 sekund.

0 — Brak opadania; utrzymuje pozycję 5 sekund

1 — Opadanie przed upływem 5 sekund, bez dotknięcia łóżka

2 — Pewne przeciwdziałanie grawitacji; dotyka łóżka w ciągu 5 sekund

3 — Brak przeciwdziałania grawitacji; kończyna opada natychmiast

4 — Brak ruchu

X — Nie do zbadania (amputacja lub zesztywnienie stawu) — nie liczone do wyniku

7. Ataksja kończyn

Ocenia oznaki jednostronnego uszkodzenia móżdżku. Test z otwartymi oczami. W przypadku utraty wzroku testuj w nienaruszonym polu widzenia. Ocenić obustronnie próbę palec-nos-palec i pięta-kolano-goleń.

0 — Nieobecna

1 — Obecna w jednej kończynie

2 — Obecna w dwóch kończynach

X — Nie do zbadania (amputacja lub zesztywnienie stawu) — nie liczone do wyniku

8. Czucie

Test ukłuciem lub odruchem wycofania na bodziec bólowy u pacjentów sennych lub afatycznych. Liczy się tylko utrata czucia przypisywana udarowi. Testuj twarz, ramiona, tułów i nogi.

0 — Norma; brak utraty czucia

1 — Łagodna do umiarkowanej utrata czucia: pacjent odczuwa ukłucie mniej ostro po stronie zajętej, ale zauważa dotyk

2 — Ciężka do całkowitej utrata czucia: pacjent nie zauważa dotyku twarzy, ramienia i nogi

9. Mowa

Poproś pacjenta o opisanie obrazka, nazwanie przedmiotów z arkusza nazewnictwa oraz odczytanie zdań z listy. Rozumienie oceniane jest na podstawie tych odpowiedzi oraz wcześniej ocenionych poleceń.

0 — Brak afazji; norma

1 — Łagodna do umiarkowanej afazja: utrata płynności lub rozumienia bez istotnego ograniczenia wyrażanych treści

2 — Ciężka afazja: fragmentaryczna komunikacja; znaczna zależność od domysłów badającego

3 — Mutyzm lub afazja globalna: brak użytecznej mowy lub rozumienia słuchowego

10. Dyzartria

Uzyskaj próbkę mowy, prosząc pacjenta o odczytanie lub powtórzenie słów ze standaryzowanej listy. U pacjentów z ciężką afazją oceń artykulację mowy spontanicznej.

0 — Norma

1 — Łagodna do umiarkowanej dyzartria: mówi niewyraźnie, ale jest zrozumiały z pewnym wysiłkiem

2 — Ciężka dyzartria: mowa niezrozumiała lub mutyzm/anartria, nieproporcjonalnie do ewentualnej afazji

X — Zaintubowany lub inne ograniczenie fizyczne — nie liczone do wyniku

11. Wygaszanie i zaniedbywanie

Wystarczające informacje można uzyskać podczas poprzednich testów. Jeśli pacjent ma ciężką utratę wzroku uniemożliwiającą jednoczesną stymulację wzrokową, a stymulacja skórna jest prawidłowa, wynik wynosi 0.

0 — Brak nieprawidłowości

1 — Nieuwaga lub wygaszanie w jednej modalności (wzrokowej, dotykowej, słuchowej, przestrzennej lub osobistej)

2 — Wyraźna hemi-nieuwaga lub wygaszanie w więcej niż jednej modalności; nie rozpoznaje własnej ręki lub orientuje się tylko w jedną stronę

Interpretacja

Wybierz opcje powyżej, aby obliczyć wynik NIHSS.

Klasyfikacja ciężkości udaru

Wynik NIHSS	Ciężkość
0	Brak objawów udaru
1 – 4	Łagodny udar
5 – 15	Umiarkowany udar
16 – 20	Umiarkowany do ciężkiego udar
21 – 42	Ciężki udar

Uwaga: NIHSS to zwalidowane narzędzie do oceny ciężkości ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, z wynikiem od 0 do 42. Jest stosowane w wstępnej triażu, monitorowaniu przebiegu neurologicznego i ocenie rokowniczej. Decyzja o terapii reperfuzyjnej jest wieloczynnikowa i nie może opierać się wyłącznie na wyniku NIHSS. Wytyczne europejskich i światowych towarzystw neurologicznych oraz udarowych opisują postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym, w tym wskazania do trombolizy i trombektomii. To narzędzie nie zastępuje zindywidualizowanej oceny klinicznej.

Referencje

1. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864–870. PubMed ↗
2. Powers WJ, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update. Stroke. 2019;50(12):e344–e418. PubMed ↗